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Myasthenia Gravis
一般社団法人   全国筋無力症友の会 大阪支部  

医療講演 lecture

  第46回大阪支部総会 医療講演  2016年5月14日

       「筋無力症との向き合い方、付き合い方

                           
                   しんのクリニック院長
                                     神野 進 先生                                           


 
皆様、私は何歳に見えますでしょうか?私は昭和19年生まれですので、この9月の誕生日を迎えると72歳になります。山辺大三さんは先日、90歳を超えて亡くなられましたが、奈良にお住まいの患者さん達のために大変なご尽力をされておられました。奈良に住む私は心から山辺さんの冥福を祈りたいと思います。直近の友の会の会報誌に掲載された山辺さんの追悼記事を読ませて頂き、長年のご尽力に感銘を受けていました。
 さて今日は、私が現在診療させて頂いている患者さんも数名いらっしゃいますが、アットホームな雰囲気で、大きな診察室で皆様にお話をさせて頂くということにしたいと考えています。
 私は平成22年3月末に国立病院機構刀根山病院を定年退職した後、長年住んでいる奈良の地で内科・神経内科のクリニックを開設しました。国立病院の院長を退職したら、普通はどこかの病院に勤務するのだろうと多くの人たちの思いと異なる選択をしましたので、私の行動を解せない人がいるのも分ります。少し横道に逸れますが、院長というのは大変な仕事と思います。国立病院の院長は経理責任者ですので、経営状況は院長の手腕に左右されます。医師、看護師、事務職の職員が持てる能力を発揮することにより患者さんに評価して貰える病院になりますので、院長は各職員が気持ち良く働ける基盤を造る、言い換えれば管理業務に精励することが重要です。従って、管理業身に没頭すれば患者さんを診察する時間が少なくなります。私は院長になってから私なりにその職責を全うしようと考えましたので、患者さんを診察するという医師本来の仕事が燃焼できていないといつも思っていました。それゆえ退職後は多くの時間を患者さんのために費やそうと思った次第です。退職後、勤務医を続ける選択肢もありましたが、その場合、管理業務に割く時間が必要になると思われ、一介の地域医師になるべく開業した次第です。
 私は昭和44年3月に大阪大学医学部を卒業し、14年余り大阪大学第二内科で仕事をしていました。高橋光雄先生が責任者をしておられた神経研究室でスモン、パーキンソン病、筋無力症、筋萎縮性側索硬化症などの診療に従事していました。主な研究テーマが筋無力症でしたので、浅野十糸子初代支部長時代から友の会の会員の皆様とも長い付き合いをさせて頂きました。 
 よく患者さんに寄り添う医療とか看護と言われますが、昨今、その言葉にはあまり中身がないように思うのは私だけでしょうか。私は、その意味をおそらく患者さんから教わることになると思うのですが、そのことに気付くためには少なくとも3年は掛かると思います。70歳を超えた今の私でさえ「寄り添う」意味を十分理解していないのではないかと思います。そのことを理解するために医師の仕事を続けていると言っても過言ではありません。卒業して1年、2年経ちますと何もかも分かった気分になり、一人前の医師や看護師になった気分になります。時には患者さんを癒す言葉を掛ける場面で、患者さんを突き放したような言い方になり、患者さんとの間でトラブルが起こることがあります。患者さんは胃や十二指腸を痛めて胃潰瘍や十二指腸潰瘍になり、薬を飲むことになります。癒すことばを掛けていたら必要でない薬を飲まなくても良い、ということも多々あるわけであります。職住近接は大切だと思いますが、自分の医療・看護ができる場所を探すことが重要だと思います。1時間半かけて奈良から豊中市に通勤する私などは、「先生はこの病院が好きなのでしょう」と、自分の専門職としての特性よりも職住近接を重視する職員からしばしば言われました。筋ジストロフィーや神経難病に立ち向かう患者さんたちに一種の使命感を抱いていましたので、気付けば27年間通勤していました。この27年間は悔いのない期間であり、患者さんから「寄り添う」意味を教えて頂き、少し分かったように思います。勿論、職場の近傍に居住する専門職であっても、患者さんの思いをしっかり受け止めて日々の仕事をしたら、患者さんに寄り添う専門職になると思います。
 地域医師になり、勤務医時代には外来に通院できる患者さんしか診察していないこと、神経系の患者さんの中には介護者を確保できず通院を断念し適正な医療を受けずにおられること、などが分りました。現在、私は筋萎縮性側索硬化症、パーキンソン病、筋ジストロフィーなど20名近い患者さんを訪問診療しています。人工呼吸器を着けておられる患者さんは5名、うち1名は胃瘻を造設された患者さんです。いつまで在宅医療を続けられるか分りませんが、気持ちだけ若々しくという願望を込めて、65歳の誕生日を迎えた日から、「年を一つ取る(引き去る)」ことにしました。そういう計算でいくと、私は今59歳です。自己暗示をかけると認知機能も維持されるのではないかと、自分勝手に思っています。アメリカの学者だったと思いますが、その学者は「年を重ねてきたのでこの仕事を若い人にやってもらおう、自分には年相応の仕事がある」と思いこむことこそが精神老化につながると述べています。前置きが長くなりましたが、身体老化を防止することは無理でも若々しい心で日々過すことが難病と立ち向かう上でも大切だということを頭の片隅に置いていただけたら幸いです。
 日本神経学会の筋無力症治療ガイドライン(2014年に)ついては友の会の会報誌に村田顕也先生が詳しく書かれていますので参考にして下さい。本日、私が皆様に話をさせて頂くことは、診療の場で患者さんが洩らされるご不満に少しでも応えることです。忙しくしている医師を見て質問し辛い、質問しても満足な答えが返ってこない、さらには指定難病の診断をしてくれない、その手続きを教えてくれない、等など、受療上のご不満をよく耳にします。事務的な事柄についてもご不満があるようです。指定難病は今後さらに拡充されるようですが、医療証が手元に送られてくるまでに支払った医療費の償還払い手続きや、償還払いに必要な領収書の保管などを懇切丁寧に教えてくれる医療機関の職員は少なく、患者さんや家族の方が右往左往させられることがあり、受けられる医療内容や事務的なことなど、ご不満は多岐に亘ってあるでしょう。本日は、皆様の闘病に役立つこと、ご質問に答えることを中心に話を進めていきたいと考えています。
Myasthneia Gravis(MG)は筋肉の力が弱いという意味です。筋無力症の患者さんでは、瞬発的な力はあるが力を持続させられない、繰り返し運動で筋肉が疲れてくる、休息すると筋肉疲労は戻る、動かすとまた疲れる、その繰り返しです。休息によって脱力が良くなるというのがこの病気の特徴で、筋肉の易疲労性と呼びます。同じ日でも午前、午後で症状が変動したり、日により症状が変動する特徴もあります。診断が難しい場合、広い場所で患者さんに運動して貰い、眼瞼下垂が起こるか、握力や上肢・下肢の挙上時間を図るなどして筋肉の力が低下しているかを観察します。運動して眼瞼が下垂したり、上肢・下肢の力が低下したら、筋無力症が疑われます。筋無力症を疑う他の方法は、アイスパック検査です。アイスノンなどを眼の上に置いた時、眼瞼下垂が改善すると筋無力症が疑われます。神経筋接合部における神経筋伝達は温度に影響を受け、温度が上昇すると伝達が損なわれ、温度が下降すると伝達が回復する特徴があります。患者さんの中に自覚されている方も多いと思いますが、夏季は辛い季節で強い陽光を受けると眼瞼下垂が強くなるのでサングラスを着用して眼症状の軽減を図ります。逆に冬季は比較的調子は良くなります。
 確定診断は抗アセチルコリン受容体抗体など血清中自己抗体を測定、あるいは筋電図検査における筋活動電位減衰を確認して行います。
 抗アセチルコリン受容体抗体価と臨床症状の関係を質問されている患者さんがおられますが、原則的に言えば直線関係はありません。以前、会報誌に阿部和夫先生が書かれているとおりです。抗体価の変動で一喜一憂する必要はありません。一喜することは良いのですが、決して一憂することはよくありません。苦しい時も悲しい時も好きな歌を口ずさみ乗り切ることが大切です。
 スライド1を説明します。筋無力症は神経筋接合部にアセチルコリン受容体抗体が攻撃され変化して発症する自己免疫疾患です。自己抗体が体内にできているのに発病していない時期があります。いつ症状が出るのか、誰にも分りません。漠然とした言い方で恐縮ですが、心身のバランスが崩れた時に発症するのではないかと私は思います。精神的ショックを受けた時や、外傷を負った時、外科手術を受けた時、あるいはその後に筋無力症が始まることが多いようですので、難しいことですが、いつも気楽に構えることが肝要だと思います。現代はストレス社会ですので、受けるストレスを解消する方法(ストレス・コーピング)を個々の患者さんが体得することが大切です。神様が自分に試練の機会を与えたと思い、家族のために今後長生きするぞと強く思うことが大切ではないでしょうか。ストレス・コーピングの方法も各人各様ですので、それを体得することが病気に打ち克つために不可欠です。抑うつ感情が高まると筋無力症は悪化します。
 筋無力症の有病率は2006年調査では10万人あたり11.8人です。有病率は調査するごとに上昇している印象を受けますが、筋無力症が増えているかといえば、そうではなく診断できる医師が増えてきたのではないかと私は思います。筋無力症の診断は疑ってみて初めて必要な検査をして診断に到達できるのです。神経内科医であれば診断に必要な検査(抗アセチルコリン受容体抗体測定、誘発筋電図検査)を実施し診断確定しますので、神経内科医がもっと増えることが必要です。
筋無力症の患者さん全体の80〜85%は抗アセチルコリン受容体抗体が陽性です。筋特異的受容体型チロシンキナーゼ、MuSK抗体は患者さんの5〜10%に陽性です。これら二つの自己抗体が陰性の患者さんに、最近日本人研究者が発見したLDL受容体関連蛋白4(LRP4)に対する抗体が数%みられます。この場にスタチン系薬剤を服薬したら調子が悪くなるという患者さんがおられますが、この抗体との関連は今後の課題です。
筋無力症と遺伝に関する質問も頂いていますが、この病気は遺伝しません。ただ自己免疫疾患にかかりやすい体質、自分の体の成分に対する抗体(自己抗体)を作ってしまう体質・素因は遺伝するかも知れません。筋無力症の患者さんに他の自己免疫疾患が合併することや自己免疫疾患に罹患している親族が多くおられる理由もそのあたりにあると思います。
 筋無力症は女性に多い傾向があります。発症のピークは2つあり、1つのピークは5歳未満にあります。幼児期に出現した眼瞼下垂が自然に消褪することがあります。しかし思春期を超えた頃(18〜9歳)になるとまた眼瞼が下垂する、その後その症状が持続する患者さんもおられます。幼児期・小児期患者さんで眼症状に限局する場合、少量のステロイドホルモンが著効することがあります。口腔ケアや体重管理をきちんとして服薬効果を観察することも一法である。もう一つのピークは、女性では30歳代〜50歳代、男性では50歳代以降にあります。50歳代の男性では胸腺の腫瘍が発生していることがあります。女性の場合、多くは胸腺過形成のようです。
 学会のガイドラインでは、胸腺腫が発見されたら即手術の対象になるのですが、胸腺過形成の場合、すぐに手術をしないで経過を観察する選択もあると述べています。私は大阪大学医学部第二内科に勤務していた頃は手術を勧めていました。尊敬する第一外科の正岡昭先生は脂肪組織の中に胸腺組織があることを指摘され、拡大胸腺摘出の重要性を主張されました。筋無力症ではストレスそれ自体が症状増悪因子になりますので、手術成績の評価はとても難しいと考えます。信頼する医療従事者が傍にいると術後経過も良好に推移するのではないかと思います。医療従事者には患者さんの病状を良くしたいと思い、患者さんには強い気持ちで病気と闘う姿勢があり、この両者が相まって患者さんの病状は完全に向かうのではないかと思います。私は刀根山病院に転勤して外科医に患者さんの胸腺摘出術をして頂きましたが、クリーゼを起こした患者さんはいませんでした。偶然発生しなかったのか、私はとても不思議に思っています。私が卒業した頃はクリーゼを起こした患者さんはおられました。ちなみに呼吸管理が長期間になる患者さんは大阪府立羽曳野病院(現:大阪府立呼吸器アレルギーセンター)の木村謙太郎先生に呼吸管理をお願いしていました。
 筋無力症の診断は一般医には難しいようですが、練達の神経内科医には、あるいは一度でも治療経験がある神経内科医にはさほど難しくはありません。先ほど述べましたように、午前中は調子が良いが、晩から悪くなるとか、女性の場合には月経の直前直後が悪くなるなど、症状の日内変動や日差変動を患者さんから聞き出せば良いのです。そして休息によって症状が軽くなって運動するとまた症状が強くなるという易疲労性を確認するとこの疾患を疑い、確定診断へのステップを歩むことになります。最近、診断精度が上昇したことが10万人あたり11.8人という有病率の上昇に関係しているのだと思います。以前は数多い医療機関を経て正確な診断に到達することが多かったのですが、最近では診断精度が上昇し、確定診断までの医療機関数は少なくなってきたように思います。
スライド2に診断過程を示します。患者さんの訴えを良く聞いて、筋無力症を疑いテンシロン試験を行うことです。Edrophonium塩酸塩10mgを1分間かけて静脈内投与し、特徴的に筋無力症状が改善するかを観察します。Edrophonium塩酸塩は神経筋接合部においてアセチルコリンの分解を抑え、アセチルコリン濃度を高めることにより筋無力症状が改善します。この検査では薬剤のムスカリン作用で消化管の蠕動運動が活発になり便が軟らかくなったり、唾液が増えたりして患者さんに不快感を与えることが多いようです。以前は硫酸アトロピンという注射を先にすると、このムスカリン作用の発現を抑え、不快感を軽減させていましたが、現在ではどうでしょうか。次に、誘発筋電位検査ですが、筋活動電位の振幅が低くなってくる現象(waning現象と言います)を確認すると診断できます。そして採血して自己抗体の有無を検索します。
 スライド3にMGFA(Myasthenia Gravis Foundation of America、米国筋無力症財団)が作成した筋無力症の臨床分類を示します。昔はOsserman分類でしたが、今はMGFA分類を使用するのが一般的のようです。
 合併症について触れます(スライド4)。新潟大学の筋無力症142名の合併症調査では、バセドウ病や橋本病の甲状腺疾患、慢性関節リウマチが多いようです。全身性エリトマトーデス(SLE)、自己免疫性血小板減少症、シェーグレン症候群などの自己免疫性の疾患も合併するようです。以前、大阪大学第二内科に勤務していた時、友の会の協力を得て合併症調査をしたことがありますが、新潟大学同様、自己免疫疾患の合併が多かったように記憶していますが、その他に扁桃腺炎や虫垂炎に罹患していた患者さんが多かったように思います。筋無力症患者さんでは、胸腺と同様にリンパ節においても外来抗原などに対する反応が活発に行われるのではないかと当時は考えていました。
 神経学会の診療ガイドラインは、医師が真摯に患者さんと向き合い、患者さんに治療の選択肢を示して説明し、患者さんのためにベストの治療法を決定するために資して欲しいと書いています(スライド5)。私は、筋無力症に限らず医師は患者さんとの良好な人間関係を構築した上で治療法の選択肢を詳細に説明し、患者さんに選択してもらう、いわゆる自己決定原則を実践することが大切であると考えています。外来診療の場合、多忙そうにしている医師を見て尋ねたいことがあっても遠慮している患者さんが多いと思いますが、「先生、近いうちに時間を作って下さいませんか」と尋ねて下さい。医師から見て簡単な質問ならその場で答えるでしょうし、そうでなければ別の時間を設定して質問に答えて頂けると思います。患者さんの中には「今日は自分の悩みに答えて貰おう」と受診されたのに、医師が応えてくれなければ気持ちがブルーになってしまいます。私自身の経験でも忙しさの余り患者さんの気持ちに応えることができず、ブルーにさせてしまったことがあると思いますが、医師は患者さんの疑問に答えるために勉強することで成長するのだと今では痛切に思っています。したがって患者の皆さんには、医師を成長させる力、患者力を発揮して上手に医師や看護師に仕事をさせて頂きたいと思います。これも上手な病気とのつき合い方、向き合い方に繋がると思います。
 スライド6に治療に関することを示します。ガイドラインでは多くのことが記載されていますが、大切な点は1つです。何度も述べて恐縮ですが、筋無力症は自己免疫疾患です。抗体ができて、神経筋接合部のアセチルコリン受容体、MuSK抗体、リボ蛋白、LDL関連蛋白4という蛋白質に対する抗体ができて、それがアセチルコリン受容体を何らかの機序で攻撃して症状が出現します。従って抗体産生を抑制する治療法が必要になります。すなわち、ステロイドホルモンやステロイド以外の免疫抑制薬が必要になります。しかし当初はステロイドホルモンの服用量が多量であっても病状が安定したら、内因性のステロイド産生回復や内服ステロイド剤の副作用抑制のために早期に5mg(一錠)程度に減量したいものです。
 抗コリンエステラーゼ剤(メスチノン、ウブレチド、マイテラーゼ、ワゴスチグミン)は神経筋接合部におけるアセチルコリン濃度を高めることにより症状改善をもたらされる対症療法なのです。マイテラーゼは作用時間が長く副作用が出現するとなかなか対応しにくいということで、最近では薬物代謝回転が速いメスチノンが良く使用されるようです。ワゴスチグミンは注射薬で、筋無力症性クリーゼの際には使用しますが、通常の治療では使用することは皆無だと思います。 
ステロイド以外の免疫抑制薬では、タクロリムス(商品名:プログラフ)、アザチオプリン(商品名:イムランなど)、サイクロスポリン(商品名:ネオーラル)などです。タクロリムスは筋無力症で保険適応になっていますが、血中濃度を定期的に測定する必要があります。これらの免疫抑制薬は、ステロイドホルモンの代わりに単独使用されたり、あるいはステロイドを多量に使用しなければならない時に、ステロイドをできるだけ少なくするために併用されます。
 血液浄化療法は、抗体値が高い患者さんに対し、抗体を除去したら筋無力症状が良くなることを目指して実施される治療法です。血液浄化法に二重膜濾過法、免疫吸着法がありますが、いずれも高価な装置が必要であり、臨床工学技士(ME)が勤務する病院でなければできません。
 免疫グロブリン大量療法は自己抗体産生を抑制したり、アセチルコリン受容体に対し自己抗体と競合したりして効果を発揮するようですが、この治療法も大学病院など筋無力症治療に精通した医師が勤務している必要があるでしょう。

今日の話の締めくくりですが、結局のところ大阪弁の「病気に負けたらあかんで」ということでしょう。何事にも柔らかい気持ちで自分の意図することを上手に言い合おうという普段の心の在り方・持ちようで病気を凌いでいくということだと思います。またそのような経験談を医療従事者にお教え頂きたいと思っています。

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